ERI‐構評第01号様式 平成 年 月 日
任 意 評 価 申 請 書
日 本
E R I
株 式 会 社 御中
申請者
会 社 名 印 代表者名
所 在 地 電 話
下記について、構造性能評価を受けたいので、次の通り申請します。
申請にあたっては、日本 E R I 株式会社 任意評価業務規定（構造評価に係る部分） 及び 同任意評価業務約款を遵守します。
また、この申請書及び添付図書の記載の事項は、事実に相違ありません。
記
性 能 評 価 区 分
種別 1．建築物 2．工作物（ ） ３．その他（ ） 構造種別 1．コンクリート構造 2．鋼構造（鉄骨鉄筋コンクリート構造含む）
3．木質構造 4．その他（ ） 構造形式 1．耐震構造 2．免震構造 3．制震構造
区分
Ⅰ．個別 新規 ・ 変更（既評価番号： ） Ⅱ．その他の
技術評価
新規 ・ 変更（既評価番号： ）
評価の内容
その他の性能評価・評定 等 なし ・ あり（委員会名： ）
件 名
性能評価を受けようとする建築物等の名称
連 絡 先
会社名： 所在地：〒 部課名：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 役職名及び担当者名：
電 話： FAX：
E-Mail：
承 諾 印 及 び 承 諾 日
※
評価手数料請求先
(会社名のみ記入) 手数料額
※
請求書送付先
(連絡先と違う場合は住所
担当者名も記入のこと)
確認検査機関 日本ERI㈱本社，( )支店 ・ 特定行政庁 ・ その他機関 ・ 未定 ①申請者が法人の場合には、代表者の役職及び氏名もあわせて記載して下さい。
申 込 事
項 件 名申請者（会社名） 設 計 者
施 工 者 製 作 者
評価申込理由
【概要説明】
